Principalul mecanism patogenic consta intr-o hipersensibilizare mediata celular si persistenta creata prin expunerea indelungata la antigene erivate dintr-o sursa microbiana invizibila, obscura, si anume mycoplasme si forme L bacteriene. Mycoplasmele isi produc efectele patogenice la om nu prin metoda clasica a invaziei si distructiei tisulare extinse, ci printr-un raspuns mediat celular determina un parazitism intracelular de lunga durata, cu eliberare intermitenta de antigene din celula, care produce sensibilizarea graduala a gazdei. Progresia acestor boli se produce prin hiperreactivitatea tesuturilor gazda cu ajungerea la stari perimune si autoimune ( prin dezvoltarea de reactii incrucisate prin asemanare moleculara).Aceasta etapa hiperimuna e expresia celei de-a doua linii de aparare a sistemului imun, si era tinta tratamentului conventional. Focusul terapeutic trebuie insa sa ie eliminarea micoplasmelor ca sursa antigenica principala.

Citeva proprietati biologice ale mycoplasmelor trebuie precizate aici pentru a intelege mai bine virulenta acestor infectii lente: rezidenta intracelulara care protejeaza mycoplasmele de mecani smele de aparare si de tratamentele mycoplasmicide, permitind un parazitism de lunga durata cu eliberare intermitenta de antigene, ceea ce duce la boli cronice generare de radicali liberi de oxigen prin distrugerea membranei celulelor invadate a unei structuri asemanatoare unei capsule bacteriene, ce protejeaza mycoplasmele de actiunea mecanismelor locale de aparare- variabilitate antigenica, ce permite pacalirea mecanismelor imunologice ale gazdei enzime mycoplasmice in interiorul celulelor gazda cu distrugerea unor celule sau cu producerea de aberatii cromosomiale la nivelul lor.

Intrarea mycoplasmelor in organism se produce probabil devreme in cursul vietii, in perioada de sugar, cand mecanismele imunitatii celulare sunt inca sla be, iar mycoplasmele ramin cantonate intracelular multi ani. Anticorpii antimycoplasmici secretati de plasmocite cresc in concentratie pe masura trecerii timpului in tesuturile invecinate celulelor infectate, fiind in echilibru cu mycoplasmele intracelul re si impiedicind raspindirea lor sau eliberarea de antigene. Cu alte cuvinte, raspunsul hiperimun antimycoplasmic e raspunzator el insusi de oprirea replicarii bacteriene si de marele grad de localizare a mycoplasmelor la locul infectiei. Ori de cate o i organismul trece printr-o perioada de impas imunologic(stres, infectie, modificari ale presiunii atmosferice,medicatii imunosupresoare sau orice alta injurie) balanta dintre mycoplasmele intracelulare si anticorpii pericelulari se inclina, permitind el berarea de mycoplasme-deci raspindirea infectiei, sau eliberarea de antigene mycoplasmice ce autointretin procesul hiperimun.

Caracteristicile clinice ale acestor boli se explica prin tercerea intermitenta de antigene si toxine bacteriene in circulatia si stemica cu acumularea lor in urmatoarele sedii mai importante:
maduva hematogena, cu producere de citopenii, in special anemie, frecvent intilnita in conectivite
SNC, cu producere de depresie, inabilitate de concentrare, pierderea interesului pt activit atile cotidiene, iritabilitate
Sistemul muscular- producind astenie si oboseala musculara
Sistem endocrin- producind disfunctii endocrine. Toate aparatele si sistemele pot fi afectate.

Pentru inducerea unei remisiuni complete e necesara suprimarea producerii de antigene bacteriene, care nu se poate face decat prin tratament antibiotic, deci indepartind sursa antigenica.

Obiectivele terapiei trebuie deci sa fie
1)impiedicarea producerii de antigene mycoplasmice,
2)evitarea eliberarii masive de antigene infectioase si
3)evitarea eliberarii de antigene prin hipersensibilitate la medicamente care s-ar putea produce la o supramedicatie

Aceste obiective sunt obtinute prin folosirea de antibiotice in (in opozitie fata de dozele mari folosite conventional in terapia antiinfectioasa), cu administrare intermitenta fata de tratamentul antibiotic clasic care trebuie sa fie sustinut si nicidecum intermitent, si in tratament de foarte lunga durata -3-5ani (fata de tratamentul conventional care dureaza cit eva zile- saptamini).

Daca doza de antibiotic e prea mare, sau I se asociaza prea multe alte medicamente, organismul pus intr-un status hiperimun de catre boala in sine, reactioneaza impotriva medicamentului, si scopul nu este atins( hipersensibilitate int irziata la antibiotic), sau dimpotriva se elibereaza masiv antigene bacteriene. Aceasta reactie produsa prin supramedicatie se numeste reactie Herxheimer iar clinic se manifesta prin simptome identice cu cele ale unui puseu de evolutivitate al bolii. Di acest motiv, dozele de antibiotic trebuie sa fie reduse la minimum, in special la inceputul tratamentului cu minociclin, putindu-se creste treptat doza in functie de toleranta individuala.

Toate statusurile hiperimune provocate de bacterii necesita tratament intermitent (ex:tb, bruceloza si RAA).

O atentie deosebita e atribuita in protocol infectiilor de focar(in special infectii rinosinusale, genitourinare, pelvine, intestinale si dentare)- surse de antigene in fluidele intra- si extravasculare, care ar a duce un nou set de variabile in ecuatia balantei dintre mycoplasme si mecanismele de aparare ale organismului. De aceea, ele trebuie cautate si tratate prompt inaintea inceperii terapiei antimicoplasmice si pe parcurs de cate ori e nevoie.In special antic rpii antistreptococici, dar nu numai, reactioneaza incrucisat cu proteine micoplasmice, si de aceea in special infectiile streptococice trebuie tratate prompt. Daca pacientul are un titru ASLO crescut si o istorie de infectie streptococica, va terbui sa fa ca tratament cu 250 mg ampicilina pe zi zilnic-dar nu luat concomitent cu minociclinul, pina ce titrul ASLO se normalizeaza.

III TRATAMENT

Vom discuta separat formele severe vechi si pe de alta parte formele recente si incipiente de boala.

1) Formele sever e si vechi de boala
Tratamentul e directionat pe 2 fronturi: cauza infectioasa si raspunsul hiperimun. Pentru a atinge cele 2 tinte se vor folosi pe de o parte doze constante de antiinflamatoare nesteroidiene si pe de alta parte doze mici, intermitente de antibiotice. Primele vor fi administrate pe perioade scurte, iar ultimele- pe perioade de ani neincetat. Daca pacientul a urmat sau inca urmeaza tratament cu medicatie clasica imunosupresiva si/sau corticoterapie la doze mari e obligatorie o perioada de ashout(spalare) de 4-6 saptamini pentru a elimina aceste surse antigenice din organism. In acest interval se pot administra doze mici de PDN- sub 10 mg pe zi.

Medicatia antiinflamatoare are drept scop reducerea inflamatiei si inlesnirea caii de acces a antibioticelor in tesuturile inflamate. Datorita raspunsului si tolerantei individuale, alegerea AINS folosit sau a PDN la doze mici neimunosupresive va fi individuala.

La inceput pacientul va fi avertizat ca tratamentul e extrem de lent si gradualiar primele imbunatatiri semnificative apar dupa 6 luni-1 an, sau chiar mai mult. Bolnavii cu forme severe vor urma o serie de perfuzii iv cu clindamicina(lincomicina), cu scopul de a era dica formele L persistente in intestin, tract respiratorsi genitourinar , dar si de a creste absorbtia intestinal a tetraciclinelor. Clindamicina se concentreaza in fagosomi si deci ajunge foarte bine la locul inflamatiei. Dozele sunt de 300 mg la inceput 2 zile, apoi 600, apoi 900 mg, doza care e mentinuta citeva zile daca nu apar eactii adverse. Dozele vor fi spatiate luni, miercuri si vineri, iar apoi, si pe perioada de intretinere se mai pot face cite o cura de perfuzii cu lincocin la intervale alese individual. In loc de administrarea iv se poate administra si im, dar atunci administrarea va fi zilnica pe o perioada de 2 saptamini, cu 300 mg, repetat la 3 sau 6 luni. Unii autori pledeaza pentru administrare orala a clindamicinei 1200mg odata pe saptamina.

Dupa perioada de atac cu lincomicin, se administreaza minociclin sau doxiciclin, continuind intermitent cu lincomicin.In formele severe si vechi doza de minociclin sau doxiciclin va fi foarte mica la inceput- 50-100 mg/zi odata sau de 2 ori pe saptamina, pentru a creste trepat la dozele standard de 100 mg/zi luni-miercuri-vi eri.

2) Forme usoare si recente
Aceste forme vor fi tratate de la inceput cu terapie orala cu minociclin sau doxiciclin, in dozele standard prezentate mai sus, in general nefiind nevoie de tratament iv. Administrarea de doze mai mari, sau administrarea la intervale mai mici d e timp nu e indicata, si e chiar nociva. Trebuie cunoscute 2 elemente de farmacocinetica:Absorbtia tetraciclinelor e predominanta in mediul acid din stomac, si mai mica in intestin, iar absorbtia e diminuata de metale divalente, in special de calciu. Cresterea dozelor In ciuda senzatiei ca doze mai mari ar fi si doze mai eficiente, in primele 3-6 luni nu e permisa o crestere a dozelor.Dupa acest interval, dozele pot fi crescute usor daca nu exista semne de reactie Herx. La intervale de 1-3 luni se face un bilant clinic si bioumoral si daca imbunatatirea e evidenta nu se cresc dozele. Daca nu exista imbunatatire evidenta ci datele bioumorale se stabilizeaza la un nivel patologic dar fara sa fie reactie Herx, se vor creste dozele, dar itervalul dintre doze nu se modifica.Se revine la doza anterioara daca apare reactie Herx. Cand statusul inflamator articular e foarte intens, se pot practica injectii intraarticulare cu clindamicina 300 mg in articulatiile mari +4mg dexametasona.lDozele vor fi mai mici pt articulatiile mici.

Reactia Herxheimer
E o reactie ce apare de obicei in primele saptamini de la inceperea terapiei, dar poate aparea oricand prin eliberare masiva de antigene bacteriene, si e mai frecventa cand boala e mai severa. Cand tratamentul a fost deja foarte eficient si s-au eradicat majoritatea mycoplasmelor din organism, riscul de reactie Herx e foarte mic.E in acelasi timp o dovada ca tratamentul e eficient, deci e un semn bun. Dg diferential intre reactia Herx, puseul de actiitate al bolii si reactie alergica se face folosind VSH, Albuminemia si globulinemia, Numarul GA si numarul eozinofilelor:GA cresc pe parcursul tratamentului in reactia Herx si scad in puseul d eevolutivitate al bolii(in mod paradoxal- spre deosebire de p cientii fara tratament anibiotic, unde GA cresc in puseul de activitate).In reactia Herx VSH,globulinemia si - globulinemia cresc, pe cand serinemia si albuminemia scad, evidentiind un raspuns imunologic crescut la antigenele bacteriene.O eozinofilie marcata e evidenta unei reactii alergice la tratament. Pe parcursul terapiei, toate probele bioumorale trebuie sa revina la valorile normale sub actiunea antibioticului.

Dupa o perioada lunga de tratament, Dr Brown recomanda o rotire a antibioticului folosit, chiar daca se va folosi tot un antibiotic din aceiasi clasa.

Efecte adverse.
La dozele si intervalele recomandate, efectele adverse(cu exceptia reactiei Herx) sunt foarte reduse.Terapia indelungata nu e urmata la tetracicline de rezistenta bacteriana, ca la alte antibiotice. In ce priveste infectiile fungice, riscul lor e foarte mic la aceasta schema de administrare, si ar fi abuziva terapia antifungica rpeventiva. E suficienta doar prescrierea de lactobacilus acidophilus, care readucind flora normala intetinala, previne candidozele. Daca candidoza apare totusi, ea trebuie tratata prompt cu antifungice.

Dr. Markus Sorin can be contacted at drmarkuss2@yahoo.com or drmarkuss1@myway.com or 'phone Romania 0040/745/631438.