PROTOCOLO MÉDICO PARA O USO DE TERAPIA ANTIBIÓTICA EM DOENÇAS REUMÁTICAS

Como foi apresentado no 32º Congresso Internacional nos Great Lakes na Universidade de Medicina Clínica de Baltimore, Maryland, em 25 de Setembro de 1999 pelo Dr. Joseph M. Mercola.

Veja o texto original em http://www.rheumatic.org/

ÍNDICE:

Introdução

A minha experiência com o Protocolo do Dr. Brown

Considerações Nutricionais

Terapia Antibiótica com Minociclina

Clindamicina

O que se deve fazer quando os pacientes têm a doença severa e não estão a responder ao tratamento?

Antiinflamatorios (NSAIDs)

Prednisona

Remissão

Avaliação preliminar para não reumatologistas

Fibromialgia

Sinais e sintomas

Localização da dor

Tratamento da Fibromialgia

Exercícios para a Artrite Reumatóide

Causa infecciosa da Artrite Reumatóide

Cultivar Micoplasmas obtidos nas articulações

Evidência Animal

Porque é que a Ciência usa Minociclina (minocin)?

Estudos Clínicos

critérios para a classificação da Artrite Reumatóide

Bibliografia

INTRODUÇÃO

A Artrite Reumatóide (AR) afecta aproximadamente 1% da nossa (E.U.A.) população e pelo menos dois milhões de americanos têm AR definida ou clássica. É uma enfermidade muito mais devastadora como previamente se considerou. A maioria dos pacientes com AR tem uma inaptidão progressiva. Mais de 50% dos pacientes que têm uma vida activa no início da sua doença ficam inválidos após cinco anos de AR. O custo anual nos E.U.A. é estimado em mais de 1 bilião de dólares.

Também há um aumento da taxa de mortalidade. A taxa de sobrevivência de cinco de anos, de pacientes com mais de trinta articulações envolvidas, é de aproximadamente 50%. Isto é semelhante a uma doença da artéria coronária severa ou fase Intra Venosa da doença de Hodgkins. Trinta anos atrás um investigador concluiu que havia uma perda média de dezoito anos de vida em pacientes que desenvolvem AR antes dos 50 anos de idade. A maioria das autoridades acredita que as remissões só acontecem muito raramente. Alguns peritos sentem que o termo "remissão-induzida" não deveria ser usado para descrever QUALQUER tratamento actual de AR. Uma revisão dos métodos contemporâneos de tratamento mostra que a ciência médica não pôde melhorar significativamente o resultado a longo termo desta doença.

A MINHA EXPERIÊNCIA COM O PROTOCOLO DO DR. BROWN

Dei-me conta, pela primeira vez, do protocolo do Doutor Brown em 1989 quando o vi no programa 20/20 da ABC. Isto aconteceu logo após a introdução da primeira edição do livro "Road Back", que o Dr. Brown escreveu. A última actualização deste livro tem por título "The New Arthritis Breaktrough" escrito pelo Dr. Henry Scammel. Infelizmente, o Dr. Brown morreu de cancro na próstata pouco tempo depois de ter ido ao programa 20/20 e nunca tive oportunidade de conhecê-lo. Até ao fim do ano 2000 tenho a convicção de que já tenha tratado aproximadamente mais de 1500 pacientes com enfermidades reumatóides, inclusive SLE, escleroderma, polimiosite e dermatomiosite. A minha aplicação do protocolo mudou significativamente desde que comecei a implementação do método antibiótico pela primeira vez. Inicialmente, segui o trabalho do Dr. Brown muito rigidamente, com muitas pequenas modificações, trocando a escolha de tetraciclina para Minociclina (Minocin). Acredito que tenha sido uma das pessoas originais que recomendaram a troca para Minocin, o que parece ter sido depois adoptado amplamente.

No princípio dos anos 90, comecei a integrar um modelo nutricional no programa e notei uma melhoria significativa na resposta ao tratamento. Não posso acentuar suficientemente a importância deste aspecto no programa, mas considero que é um componente essencial da revisão do protocolo do Dr. Brown. É verdade que se pode obter a remissão sem esta componente nutritiva, mas a possibilidade de obter a remissão aumenta com a sua implementação. O benefício adicional da mudança da dieta do paciente e do seu estilo de vida reduz, drasticamente, aquilo que o Dr. Brown descreve no seu livro, como o agravamento dos sintomas durante os primeiros seis meses de tratamento. Continuei a modificar as recomendações de dieta até os últimos meses por tentativa e erro com muitas estratégias diferentes. Eu acredito que agora a dieta da terapia alcançou um equilíbrio e duvido que mudará significativamente no futuro. É importante conhecer as minhas mudanças no protocolo para entender os resultados do regime de tratamento prescritos no meu consultório. Aproximadamente um terço dos pacientes que me consultaram perderam o acompanhamento por qualquer razão e não continuaram com o tratamento. Os pacientes restantes parecem ter uma probabilidade de 60 a 90% de melhoria neste regime de tratamento.

Há muitas variáveis associadas com uma possibilidade aumentada de remissão ou melhoria.

Quanto mais jovem for o paciente, melhores possibilidades tem de ficar muito melhor. Quanto mais rigidamente se seguir a dieta, menos provável será o paciente ter uma crise severa e mais provável serão as suas melhoras. Fumar parece ser associado negativamente com a melhoria. Quanto mais tempo o paciente teve a enfermidade e mais severa ela foi, parece mais difícil de tratar. Eu fiquei significativamente impressionado com o poder das mudanças dietéticas dentro do último ano. Elas foram tão incisivas e importantes em todos estes processos de tratamento que, habitualmente, eu não começo com os antibióticos antes que o paciente me visite uma segunda vez, para uma segunda consulta . Eu tenho revisado os regimes dietéticos e tenho trocado primeiro as refeições dos pacientes.

Eu vi vários pacientes terem uma completa remissão total sem sintomas, na sua segunda visita, sem o uso de qualquer antibiótico. Apenas seguiram as minhas recomendações nutritivas. É muito impressionante. Porém, se não há melhoras, então eu começo com os antibióticos nesta segunda visita.

No fim dos anos 80, a resposta comum dos médicos era a de que não havia nenhuma prova científica que pudesse comprovar que este tratamento poderia funcionar. Mas agora essas dúvidas parecem tender a dissipar. Se reparar, no fim desta minha abordagem sobre este protocolo, poderemos encontrar mais de 200 referências bibliográficas de literatura médica, que confirmam o bom uso de Minocin nas doenças reumáticas. Na EEUU, através do estudo MIRA, pôde-se confirmar de uma forma definitiva os excelentes resultados do uso de Minocin no tratamento da Artrite Reumatóide. Este estudo fez-se em seis campos universitários, com 200 pacientes, num estudo controlado. A quantidade usada (100 mg, duas vezes ao dia) era mais elevada e menos efectiva da que se utiliza actualmente. Nem se usou outros antibióticos, nem o regime nutritivo, mas mesmo assim houve uma melhoria de mais de 55% dos pacientes em estudo.

Toda a investigação do Dr. Brown no tratamento das infecções reumáticas crónicas, foram sempre baseadas de que essas mesmas infecções tinham o micoplasma como causa, sendo esta a grande base da sua teoria. Ao mesmo tempo, o Dr. Brown tinha a convicção cientifica de que a maioria das doenças reumáticas respondiam positivamente a este tratamento. Além disso, este tratamento foi usado no tratamento de SLE, "ankylosing spondylitis", escloroderma, dermatomisiotis e polimisiotis. (No seu livro "The Road Back", podemos encontrar a base desta teoria, assim como depoimentos que podem ser sempre úteis).

O Dr. Osler foi uma figura importante do seu tempo (1849-1919). Muitos o reconheciam como o médico consumado dos tempos modernos. Um excerto de um comentário do Dr. William Osler dá uma boa perspectiva sobre o uso da medicina alternativa: "Osler era receptivo na exploração cautelosa dos métodos de tratamento não tradicionais, especialmente nas situações em que a nossa ciência presente não tem muito para oferecer. Das suas leituras da história médica, ele sabia que muitos dos agentes farmacêuticos foram derivados, originalmente, da medicina "folklórica" ou popular. Ele também recordava que os médicos do século 19, não menos inteligentes que os médicos de hoje, também ridicularizavam ao princípio as práticas não convencionais de Semmelweis e Lister. Osler tentou avisar-nos de toda uma arrogância resultante da crença fixa de que somente as nossas práticas médicas, ou seja, as convencionais, podem trazer benefícios para o paciente, ignorando tudo o resto. Ele sabia que novos conhecimentos científicos poderiam emergir de crenças ainda não comprovadas. Embora ele lutasse vigorosamente para proteger o público contra o todo o tipo de fraudes e charlatões, ele encorajava o fomento de estudos críticos de uma aproximação terapêutica reportada como sendo benéfica aos pacientes"

Também observei que muitos pacientes de enfermidades reumáticas têm uma fibromialgia associada que não responde bem à dieta ou ao protocolo do Dr. Brown. Eles parecem responder a um tipo avançado de tratamento de alergia, chamado Neutralização da Provocação que é executado por médicos membros da Academia Americana de Medicina Ambiental. "Esta É Sua Criança?" é um livro popular que discute este tratamento para uma enfermidade diferente, ADD, e é em geral uma boa fonte de informação sobre a técnica e medicina ambiental. O meu tratamento está evoluindo continuamente e 1997 marca a progressão da integração de ferramentas curativas emocionais que, contudo, não estão no protocolo. Estou convencido que este é um assunto significativo em muitas pessoas com enfermidade crónica. Como um exemplo, tive um paciente de Ohio que me visitou recentemente que teve as articulações deformadas pela AR durante os últimos dez anos, logo após os seus pais terem cometido o suicídio. Claramente que este foi o motivo precipitante para a AR. Actualmente o paciente está a fazer algumas terapias avançadas para solucionar estes assuntos que deveriam pôr a AR em remissão.

CONSIDERAÇÕES NUTRICIONAIS

Um dos maiores benefícios da implementaç ão de mudanças nutritivas é que, estas mudanç as nutricionais ajudam a que os sintomas negativos nos primeiros trê s a seis meses depois do início do tratamento, como vem referido do livro do Dr. Brown, sejam mais brandos. A maioria dos meus pacientes não pioram, uma vez que começam com a terapia antibió tica. Creio que isto se deve aos efeitos benéficos que a dieta representa no sistema imunitário. Cada vez que um paciente me consulta para iniciar este tratamento, antes de começar com o tratamento, quero que esse mesmo paciente leia o meu folheto de 6 pá ginas que aborda estas mudanças dietéticas. Todas as recomendações que vou dar a seguir, são uma pequena ideia das mudanças dietéticas que o paciente deve fazer. Mas, para ficar mais elucidado de quais são, na totalidade, as mudanças nutritivas, poderá obter essas informaçõ es no meu site da Internet, que é www.mercola.com, e vá à secção que indica "Leia isto primeiro", à esquerda da página.

Limitar o açúcar é um elemento crítico do programa de tratamento. O açúcar contém múltiplas influências extremamente negativas na bioquímica de uma pessoa. O consumo de açúcar refinado debilita o sistema imunitário da pessoa e promove o crescimento da levedura. Isto inclui, claro, TODAS bebidas não dietéticas, nas quais geralmente contêm 8 colheres de chá de açúcar. Em adição, adoçantes naturais, inclusive mel, melado, xarope de ácer, açúcar de tâmara, açúcar de cana, açúcar de milho, açúcar de beterraba, xarope de milho e fructose, também deveriam ser evitados. Pacientes que estão impossibilitados de diminuir o consumo de açúcar provavelmente não melhorarão. Porém é preciso não se tornar obsessivo sobre açúcar. Se for o 4º ou 5º ingrediente de uma comida, provavelmente será aceitável. Porém muitas pessoas são viciadas em adoçar e deveriam permanentemente evitar todos os tipos de açúcares para uma óptima saúde. Esta situação não é muito diferente daquela em que alguém é viciado em álcool e requer abstinência total. Stevia é um adoçante herbário aceitável que pode ser usado, mas Nutrasweet (aspartame) deveria estritamente ser evitado. Óleos vegetais parcialmente hidrogenados contêm gorduras muito perigosas chamadas trans-ácidos gordurosos. Estes são muito danosos à saúde da pessoa e deveriam ser evitados. Eles estão presentes em todos produtos feitos comercialmente como bolachas, biscoitos, massas, comidas derivadas de frituras, incluindo todas essas principais cadeias de "comida-rápida", batatas e flocos de milho, queijos artificiais e gorduras de confeitaria encontradas em doces e sorvetes. Deveria ser evitada a margarina como se fosse alguma coisa pestilenta. Manteiga é uma alternativa aceitável e também deveria ser adquirida organicamente para eliminar os praguicidas, antibióticos e hormonas de crescimento que estão presentes nas marcas comerciais. Será muito importante parar com todos os produtos derivados do leite. Isto não só inclui leite desnatado, mas sorvetes e queijos. Produtos de lacticínios cultivados como requeijão e iogurtes naturais de cultura ao vivo (não baunilha) normalmente são tolerados, uma vez que normalmente a proteína do leite alergénico é pré-digerida pelo acidophillus do iogurte. Leite Lactaid não é aceitável.

TERAPIA ANTIBIÓTICA COM MINOCICLINA

Há três tetraciclinas diferentes disponíveis: tetraciclina simples, doxiciclina e minocin (minociclina). Minocin tem uma distinta e clara vantagem sobre tetraciclina e doxiciclina em três importantes áreas.

1. Estendido espectro de actividade.

2. Maior penetrabilidade de tecido.

3. Níveis de soro mais altos e contínuos.

As membranas das células bacterianas contêm uma capa de lipídio. O seu mecanismo de construção de uma resistência ao antibiótico é o de produzir uma capa de lipídio mais espessa. Esta capa torna difícil a penetração do antibiótico. De todas as tetraciclinas, a estrutura química da minociclina é aquela que mais facilmente consegue penetrar, e a que mais se dissolve na barreira de lípido. Esta diferença pode ser demonstrada claramente quando uma pessoa compara as drogas no tratamento de duas condições clínicas comuns. Minocin dá resultados clínicos consistentemente superiores no tratamento de prostatite crónica. Num outro estudo, a minociclina foi usada para melhorar entre 75 a 85% de pacientes cujo o acne tinha ficado resistente à tetraciclina. Também se acredita que Streptococus é uma causa contribuinte para muitos pacientes com AR. Minocin mostrou ter uma actividade significativa no tratamento contra este organismo.

Há vários factores importantes a considerar no uso de minocin.

Ao contrário de outras tetraciclinas, tende a não causar infecções do tipo fungoso. Alguns peritos de doenças infecciosas igualmente acreditam que tem até mesmo uma actividade moderada anti-levedura. Não obstante, seria muito prudente receitar aos pacientes, por via oral, um profilático de Lactobacillus acidophillus e bifidus. Isto ajudara-os a substituir a flora intestinal normal que morre com o uso de minocin.

Outra vantagem da minociclina é que tende a não sensibilizar os pacientes ao sol. Isto minimiza o risco de queimaduras solares e o aumento do risco do cancro de pele. Ainda assim, devem-se incorporar várias precauções com o uso de minocin. Como acontece com outras tetraciclinas, a comida prejudica a sua absorção. Porém a absorção é muito menos prejudicada do que com a tetraciclina simples. Isto é afortunado porque alguns pacientes podem não tolerar minocin de estômago vazio. Eles têm que tomar o antibiótico com comida para evitar efeitos colaterais gastrointestinais. Ao tomarem minocin com a comida, eles ainda absorverão 85% do medicamento, em vez dos só 50%, a nível de absorção da tetraciclina. Em Junho de 1990 ficou disponível uma versão de minociclina em cápsulas. Isto melhorou a absorção quando ingerida com alimentos. Esta forma só está disponível na marca Lederle não genérica e provavelmente é uma justificativa razoável para não a substituir pela versão genérica. Por isso é que se recomenda, vigorosamente, que se use somente minociclina da marca Lederle.

Há muitos pacientes que tomam NSAIDs (Antiinflamatórios), e que contribuem para ulcerações microscópicas no estômago causando hemorragias crónicas de sangue. É bem possível que venham a desenvolver, mais tarde, uma ulceração péptica que leva, igualmente, a uma perda de sangue significativa. Em ambos os casos os pacientes, normalmente, recebem suplementos de ferro para corrigir esta perda efectiva de sangue. É IMPERATIVO QUE MINOCICLINA NÃO SEJA ADMINISTRADA COM FERRO. Isto porque mais de 85% da dose junta-se ao ferro e passará pelo colón sem ser absorvida. Se for tomado ferro, isto deveria ocorrer pelo menos uma hora antes de tomar a minociclina ou duas horas depois. Uma recente complicação incomum da minociclina é uma pneumonite de hipersensitividade da célula-mediada [cell-mediated hipersensivity pneumonitis].

A maioria dos pacientes pode começar com minocin (100 mg.) todas as segundas, quartas e sextas-feiras à noite. Doxiciclina pode ser uma solução de substituição para pacientes que não podem dispor de minocin por ser mais caro. É importante não dar qualquer medicamento diariamente, pois isto não parece prover grande benefício clínico. Drogas tipo tetraciclina, podem causar uma permanente descoloração amarelo-café acinzentada nos dentes. Isto pode acontecer na última metade da gravidez e em crianças até oito anos de idade. Não se deveria usar tetraciclina habitualmente em crianças. Se os pacientes têm doença severa, pode-se considerar o aumento da dose para um valor tão alto quanto 200 mg três vezes por semana. Além do custo desta aproximação, vários problemas decorrentes podem ser resultantes de doses mais elevadas. Minocin pode causar náuseas bastante severas e vertigens. Tomar a dose à noite tende a diminuir consideravelmente este problema. No entanto, se a pessoa toma a dose na hora de dormir, tem-se que dizer ao paciente que tome o medicamento com DOIS copos de água. Isto é para assegurar que a cápsula não fica aderida na garganta. Se isso acontecer, pode resultar numa esofagite química severa e pode enviar o paciente para a emergência de um hospital. Para os médicos que elegeram usar tetraciclina ou doxiciclina por razões de sensibilidade ou mesmo devido seu custo mais baixo, vários métodos podem ajudar a minorar o crescimento secundário de levedura. Lactobacillus acidophilus ajuda a manter normal a flora do intestino e diminui o risco de crescimento fungal. Agressiva ausência de todos os açúcares, especialmente aqueles encontrados em refrigerantes não dietéticos, também diminuem o substrato para o crescimento da levedura. Antibióticos macrólidos [macrolide antibiotics], como Biaxin e Zithromax podem ser usados quando as tetraciclinas são contra-indicadas. Caso se venha a utilizar estes medicamentos, segue-se o mesmo regime de três pastilhas por semana.

CLINDAMICINA

A outra droga usada para tratar AR é clindamicina. O livro do Dr. Brown refere-se ao uso de clindamicina por via intravenosa (IV). É importante usar a forma de tratamento IV se a doença for severa. Quase todos os pacientes de esclerodermia deveriam adoptar uma estância agressiva e usar o tratamento IV. Esclerodermia é uma forma particularmente perigosa de enfermidade reumatóide que deveria receber intervenção agressiva. Um problema principal da forma IV é o custo. O preço varia de $100 a $300 por dose, se administrada por uma agência domiciliar de cuidados médicos. Porém, se comprado directamente à Upjohn, podem-se obter poupanças significativas. Uma caixa com duas dúzias de ampolas de 900 mg da IV pode ser comprada directamente à Upjohn por menos de $200.

Para a maioria dos pacientes a forma oral é preferível, se o paciente tem uma enfermidade reumatóide moderada (a minoria dos casos). As dose inicial para um adulto seria de 1200 mg. uma única vez por semana. Pacientes não parecem tolerar este medicamento tão bem como a minocin. A principal queixa parece ser a de um gosto de tipo metálico amargo que dura aproximadamente 24 horas depois da dose. Tomar a dose após o jantar parece ajudar um pouco a modificar esta situação. Pode-se aumentar gradualmente a dose em algumas semanas se há um problema de tolerância inicial.

É apropriado algumas considerações sobre o desenvolvimento de enterocolite pseudo-membranosa de C. difficile [C. Difficile pseudomembranous enterocolotis] como resultado da clindamicina. Esta complicação é bastante rara neste regime de dosagem, mas pode acontecer. No entanto, é importante advertir todos os pacientes sobre a possibilidade de desenvolver uma diarreia incontrolável e severa. A administração de acidophilus parece limitar esta complicação, promovendo o crescimento saudável da flora do intestino. Se encontramos uma forma resistente de enfermidade reumatóide, a administração Intravenosa (IV) deveria ser considerada. Geralmente são administradas doses semanais de 900 mg até que a melhoria clínica seja observada. Isto geralmente acontece dentro das primeiras dez semanas. Nesse momento, o regime pode ser diminuído para a cada duas semanas com substituição pela forma oral nas semanas onde a IV não é administrada.

O QUE SE DEVE FAZER QUANDO OS PACIENTES TÊM A DOENÇA SEVERA E NÃO ESTÃO A RESPONDER AO TRATAMENTO?

A razão mais frequente de não se obterem os resultados positivos que, normalmente, advêm do uso do protocolo, é o não cumprimento das mudanças dietéticas que é necessário fazer. A maioria dos pacientes continuam a comer demasiados grãos e açúcares que perturbam a fisiologia da insulina. Por isso, uma das principais causas de sucesso do tratamento, está na adesão dos pacientes, o mais possível, a estas considerações nutritivas que já abordamos. Há uma pequena percentagem de pacientes, menos de 15%, que não corresponderam positivamente ao protocolo, apesar de seguirem a dieta descrita. Nestes casos, deve-se avançar para o tratamento intravenoso com Clindamicina.

Pode-se também usar o ácido hialurónico [hyaluronic acid] que é um agente usado no tratamento do cancro. Este ácido demonstra ter pouca ou nenhuma toxicidade, mas quando usado em conjunto com a Clindamicina na forma intravenosa, trabalha de uma forma de muito elevada sinergia. É de realçar que o ácido hialurónico é usado, igualmente, em procedimentos ortopédicos. A dose que se usa normalmente é de 2 a 20cc na forma intravenosa descrita. O ácido hialurónico não tem um preço alto, custando quando muito cerca de $10 por cada cc. Mas é de prevenir que é preciso ter um pouco de precaução ao usá-lo, pois pode desencadear no paciente uma forte reacção do tipo Herxheimer.(reacção do organismo do paciente nas primeiras semanas logo após o começo do tratamento antibiótico. Apesar de parecer que se fica pior do que já se estava, esta "má-boa" reacção é um bom indicador que o tratamento está a surtir efeito, e normalmente, após esta reacção, as melhoras dos sintomas começam-se logo a sentir.)

Frequentemente, os paciente que demonstram ter traumas ou depressões emocionais, levam essas situações a um aumento das suas enfermidades. Os traumas emocionais muito severos tendem a não permitir a que o sistema imunitário responda a este tratamento. A Técnica Neuro-Emocional ou Neuro Emotional Technique (NET) é uma técnica particularmente benéfica que pode resolver este problema. Pode-se obter informações na One Foundation pelo telefone 800-638-1411, onde se encontram profissionais de saúde que utilizam esta técnica.

ANTIINFLAMATÓRIOS (NSAIDs)

O primeiro NSAID não-aspirina, indometacina, foi introduzido em 1963. Agora mais de 20 estão disponíveis. Relafen é uma das melhores alternativas se os salicilatos não-acetilatados não estão a trabalhar, como parecem causar um lista de disbioses intestinais. Se o custo for uma preocupação, pode ser usado ibuprofen genérico. Infelizmente, recentes estudos sugerem que esta droga é uma das mais prejudiciais aos rins. Deve-se especialmente ter cuidado para monitorizar periodicamente os estudos da função renal. É importante para o paciente entender e aceitar os riscos associados a estas drogas mais tóxicas.

Infelizmente estas drogas não são benignas. Todos os anos, e considerando só os doentes com Artrite Reumatóide, cerca de 2000 a 4000 morrem devido a danos irreversíveis na área do trato gastro-intestinal. Isso equivale a dez pacientes DIARIAMENTE. A qualquer determinado tempo, pacientes que fazem a terapia de NSAID têm úlceras gástricas na faixa de 10 a 20%. Úlceras Duodenais estão mais baixas, na casa dos 2 a 5%. Pacientes que usam NSAIDs têm aproximadamente três vezes maior risco relativo, em relação àqueles que não os usam, de desenvolver efeitos colaterais gastro-intestinais graves. Aproximadamente são hospitalizados 1.2% dos pacientes que tomam NSAIDs por problemas gastro-intestinais superiores por ano de exposição. Um estudo de pacientes que tomam NSAIDs mostrou que uma complicação ameaçadora de vida foi o primeiro sinal de úlcera em mais de metade dos estudados.

O Celebrex tem recebido muita notoriedade recente e aceitação devido à sua menor toxicidade nos intestinos. Este é um passo positivo. Outra droga similar que foi introduzida em 1999 chama-se Vioxx. Mas no início de 1999, nos Processos da Academia Nacional de Ciência, houve uma conclusão que indicava que estas drogas podiam aumentar o risco de ataques cardíacos, embolias e desordens na coagulação do sangue. Os investigadores concluíram que estas drogas param a produção de prostaciclina, que é necessária para dilatar os vasos sanguíneos e impedir coágulos. Estudos anteriores já tinham mostrado que ratos manipulados geneticamente para não poderem usar a prostaciclina, eram mais propensos a ter desordens na coagulação. Qualquer pessoa que tenha um risco maior de doenças do sistema cardiovascular, deve evitar o uso destas drogas novas. Se é verdade que complicações de úlcera provocam um possível risco de vida, também os ataques de coração ocasionam um risco mais comum e põem em perigo a vida de pessoas, principalmente se têm uma maior idade.

Apontando os factores de risco mencionados a seguir, pode-se fazer uma análise que ajuda a fazer uma discriminação das pessoas que se encontram em maior perigo de desenvolver estas complicações. As pessoas que podem ser associadas a uma maior frequência de casos adversos, são as que têm:

1. Idade avançada.

2. História de úlcera péptica.

3. Dependência de álcool.

4. Hábitos tabágicos.

5. Prednisona simultânea ou uso de corticosteróide.

6. Inaptidão.

7. Dose alta de NSAID.

8. NSAID conhecido por ser mais tóxico.

Eu normalmente encorajo, apoiado na minha experiência e em estudos clínicos, que os pacientes considerem o uso de salicilatos não-acetilatados.

Celebrex e Vioxx são menos susceptíveis de provocar problemas de úlcera péptica, mas como foi mencionado, apresentam um maior risco de ataques de coração. Sem considerar estas drogas novas, os NSAIDs menos tóxicos são: Relafen, Daypro, Voltaren, Motrin e Naprosin. Entre os mais tóxicos ou prováveis de causar mais complicações estão: Meclomen, Indocin, Orudis e Tolectin. Eles são muito mais perigosos que os antibióticos ou salicilatos não-acetilatados. Deve-se fazer pelo menos uma vez por ano um SMA aos pacientes que usam estes medicamentos. Deve-se, igualmente, monitorizar o nível de potássio no soro se o paciente está a fazer um inibidor de ACE, uma vez que estes medicamentos podem causar hipercalemia [hyperkalamia]. Deve-se também monitorizar a sua função renal. O SMA também mostrará qualquer deterioração no fígado que as drogas possam estar causar.

Estes medicamentos também podem prejudicar o metabolismo da prostaglandina e causar necrose de papilaridade e nefrite intersticial crónica. O rim precisa de prostaglandinas vasodilatórias (PGE2 e prostaciclina) para contrabalançar os efeitos de hormonas vasoconstritores potentes como angiotensin II e catequolaminas. Os NSAIDs diminuem a síntese da prostaglandina inibindo a ciclo-oxigenase, conduzindo a constrição sem oposição das arteriolas renais que provêm o rim.

Quando existe insuficiência renal, os medicamentos preferidos que devem ser usados são os salicilatos não-acetilatos tais como salsalato, salicilato de sódio e salicilato de magnésio (i.e., Salfex, Disalcid ou Trilisate), já que têm uma interferência mínima com o anti-ciclo-oxigenase [anticyclooxygenase] e outras prostaglandinas. Além disso, não perturbam a inibição de platelet nos pacientes que têm que tomar uma aspirina a cada dois dias para diminuir o risco de uma embolia ou ataque do coração. Ao contrário da aspirina, não aumentam a formação de produtos de metabolismo lipo-oxigenase-mediado de ácido araquidonico. [they do not increase the formation of products of lipoxigenase-mediated metabolism of arachidonic acid]. Por esta razão, pode haver menos reacções hipersensitivas. Estas drogas têm sido usadas sem perigo nos pacientes que têm uma obstrução reversível das vias aéreas e um historial de sensibilidade à aspirina. São também muito mais suaves para o estômago do que os outros NSAIDs e são o procedimento médico preferencial a seguir quando o paciente tem uma enfermidade relacionada com úlcera péptica. No entanto, há que ver o outro lado da questão, e analisar e compreender que os benefícios destes medicamentos não são tão efectivos como outros, nem são tão convenientes de tomar já que se tem que se elevar a dose para 1.5 a 2 gramas, e uma das complicações mais frequentes é um zumbido nos ouvidos. Os pacientes devem estar prevenidos e preparados para esta possível situação, ao mesmo tempo que caso façam esta complicação, devem parar esta medicação por um dia, e voltar a segui-la no dia seguinte, diminuindo a dose para metade. Repetem este procedimento até que encontrem uma dose que alivie as dores e que não provoque zumbido dos ouvidos.

PREDNISONA

Pode-se dar aos pacientes com doença severa uma prescrição de prednisona 5 mg. Os pacientes podem tomar uma pastilha por dia se eles desenvolverem uma crise severa como resultado de terem começado o protocolo antibiótico. Eles podem usar um comprimido adicional à noite, se eles estão a fazer uma crise realmente severa e a dor se torna insuportável. Os pacientes devem ser esclarecidos que a prednisona é muito perigosa e que a cada dose que se toma, a densidade dos ossos diminui. No entanto, considerando que só se usará este medicamento por alguns meses, o seu uso pode ser justificável. Este é o primeiro medicamento que se deve tentar parar assim que os sintomas o permitam. É importante que retenhamos esta ideia.

Os níveis de cortisol no sangue têm o seu pico entre as 3 e as 9 horas da manhã. Seria então mais seguro administrar a prednisona de manhã. Isto minimizará a supressão no eixo hipotalâmico-pituitário-ad-renal. Muitas vezes os pacientes querem saber os perigos deste medicamento. O mais significativo é osteoporose. Outros efeitos colaterais que normalmente acontecem com doses mais altas incluem insuficiência ad-renal, aceleração de arteriosclerose, formação de cataratas, síndrome de Cushing, diabetes, úlceras, herpes simplex, reactivação de tuberculose, insónia, hipertensão, miopatia e pedras renais.

A pessoa também precisa de ser esclarecida sobre o risco alto de desenvolver uma úlcera péptica quando se usa este medicamento com anti-inflamatórios não esteroidais convencionais. Pessoas que usam ambos os medicamentos podem ter 15 vezes maior risco de fazer uma úlcera péptica.

REMISSÃO

Os seguintes critérios podem ajudar a indicar se realmente se obteve uma remissão:

* Uma diminuição na duração da rigidez matutina para menos de 15 minutos.

* Nenhuma dor quando em repouso.

* Pequena ou nenhuma dor ou sensibilidade ao movimentar-se.

* Ausência de inchaço da articulação.

* Nível de energia normal.

* Uma diminuição no ESR para não mais que 30.

* Uma normalização do CBC do paciente. Geralmente o HGB, HCT, & MCV aumentará

até o normal e sua "pseudo"-deficiência de ferro desaparecerá.

* ANA, RF, & teores de ASO voltam ao normal.

O curso natural da AR é bastante interessante, a nível médico. MENOS DE 1% dos pacientes que têm um factor reumatóide soro-positivo têm uma remissão espontânea. Um pouco de inaptidão acontece em 50 a 70% dos pacientes dentro de cinco anos depois do início da doença. Metade dos pacientes deixará de trabalhar dentro de 10 anos, depois do início da doença. Este prognóstico natural tão devastador é o que torna a terapia antibiótica assim tão excitante.

Não se sabe por que razão se perde mais ou menos de um terço de pacientes depois das primeiras visitas, e que por isso não continuam o tratamento. O facto é que, parece haver cerca de 60% a 90% de melhoria quando se segue este regime. Este é um contraste incrível comparado com os números mencionados no parágrafo anterior. E ao seguirem a dieta, evitam muito mais a possibilidade de terem flare-ups (pioras súbitas por tempo reduzido ao longo do tratamento e que varia de paciente para paciente) e têm melhor possibilidade de melhoria. O tabaco tem uma associação antagónica com a possibilidade de melhoria.

Se os pacientes descontinuam o tratamento antes que todos os critérios acima tenham sido observados, há um risco maior para que a doença ocorra periodicamente. Se o paciente apresenta os critérios acima, pode-se tentar parar com os medicamentos anti-inflamatórios, uma vez que se começa a experimentar melhorias. Se as melhorias são estáveis durante seis meses, pode-se descontinuar a clindamicina. Se os critérios de melhoria continuam durante mais seis meses, então pode-se descontinuar a minociclina e deve-se monitorizar frequentemente o paciente para que haja a certeza de que a doença não se manifesta novamente. Mas se os sintomas de um paciente voltam a ocorrer, deve-se reiniciar o prévio regime antibiótico.

Ao todo, quase 80% dos pacientes melhoram notavelmente seguindo este protocolo. Aproximadamente 5% dos pacientes continuam a piorar e necessitam usar medicamentos convencionais, como methotrexate, para aliviar os sintomas. Aproximadamente 15% dos pacientes que começaram o tratamento abandonam o programa e não se sabe o seu curso, já que não se pode estudar os seus resultados. Mas uma coisa é certa: quanto mais antiga e severa for a enfermidade, muito mais tempo leva para curar. Os fumadores tendem a não se sentirem bem com este programa. Idade e competência do sistema imunitário da pessoa provavelmente também são factores importantes.

Mais de 10.000 pacientes foram seguidos e curados pelo Dr. Brown usando o protocolo antibiótico. A experiência do Dr. Brown sugere que benefícios significativos do tratamento requerem, em média, de um a dois anos. Pela minha experiência, e pelos muitos doentes que acompanhei, notei que seguir a dieta que recomendo, é um passo de gigante para que a cura se acelere e se obtenham resultados positivos muito mais rapidamente.

Quanto à duração da terapia, essa pode variar amplamente.

Em casos severos, pode levar até trinta meses até que os pacientes possam ganhar uma melhoria contínua. Deve-se ter paciência porque uma remissão completa pode levar de 3 a 5 anos.

A aproximação pioneira do Dr. Brown representa um caminho seguro e uma alternativa menos tóxica a muitos programas convencionais e os resultados encontrados pelo NIH (National Institutes of Health) finalmente validaram cientificamente este tratamento.

AVALIAÇÃO PRELIMINAR PARA NÃO REUMATOLOGISTAS

É importante avaliar os pacientes para determinar se têm realmente AR. A maioria dos pacientes terá recebido avaliações e tratamentos por um ou mais reumatologistas certificados. Se este for o caso, o diagnóstico raramente está em questão e só é preciso fazer exames para se estabelecer uma base de dados laboratoriais. Porém frequentemente há pacientes que não têm qualquer avaliação apropriada feita por um médico. Dor artrítica pode ser uma manifestação precoce de 20 a 30 diferentes problemas clínicos. Estes não só incluem doença reumatóide, mas desordens metabólicas, infecciosas e malignas. Estes pacientes necessitam de uma análise laboratorial mais extensa.

AR é um diagnóstico clínico para o qual não há um único teste ou grupo de testes de laboratório que possam ser considerados confirmatórios. Quando um paciente não foi diagnosticado correctamente, então é preciso estabelecer a diagnose com o critério padrão da Associação de Reumatologia efectivo na tabela no final deste artigo. É preciso também ter a certeza de que os quatro primeiros sintomas listados na tabela estão presentes durante seis ou mais semanas. Este critério têm uma sensibilidade de 91-94% e 89% de especificidade para o diagnóstico de artrite reumatóide. Porém, estes critérios foram projectados para classificação e não para diagnóstico. Tem-se que fazer a diagnose por métodos clínicos. É importante notar que muitos pacientes com testes serológicos negativos podem ter um quadro clínico forte de artrite reumatóide.

As articulações metacarpo-falangeal, próxima inter-falangeal e articulações dos pulsos são as primeiras articulações a ficarem sintomáticas. De certo modo, as mãos são o cartão de visita da AR. Se no paciente falta completamente o envolvimento da mão e do pulso, ou nunca houve qualquer sintoma nessa zona específica, então o diagnóstico de AR é duvidoso. Ao princípio, a AR raramente afecta os quadris e tornozelos.

O cansaço pode estar presente antes de começarem os sintomas nas articulações. Rigidez ou adormecimento matutinos são indicadores sensíveis de artrite reumatóide. Um aumento de fluído nas e ao redor das articulações provavelmente causa a rigidez. As articulações estão mornas, mas raramente a pele fica vermelha. Quando as articulações desenvolvem efusões, os pacientes sentem de 5 a 20 vezes mais dor mantendo as articulações flexionadas do que as estendendo completamente.

A avaliação geral inicial de laboratório deveria incluir os níveis de ESR, CBC, SMA, U/A, e um teor de ASO. Pode-se também medir os teores de RF e ANA para objectivamente documentar posteriores melhorias com a terapia. Porém raramente eles somam muito para a avaliação. Visitas de acompanhamento podem ser a cada dois meses para pacientes que vivem dentro de 50 milhas, e a cada três ou quatro meses para os que vivem mais longe. Um ESR a cada visita custa pouco e é um parâmetro objectivo e fidedigno da extensão da doença. Porém, deve-se fazer este teste dentro de várias horas depois da colheita do sangue. Caso contrário, a pessoa pode não obter resultados fidedignos e reproduzíveis. Isto é quase impossível para a maioria dos laboratórios clínicos que colhe a amostra numa instalação clínica. Kits baratos descartáveis de ESR são uma alternativa prática ao exame comercial ou laboratorial de hospital. A pessoa pode realiza-los, então, nas mesmas instalações clínicas, normalmente dentro de uma hora depois da colheita do sangue. Deve-se ter cuidado para não fazer o teste no mesmo topo de contagem que a da centrífugadora. Isto pode causar um ESR falsamente elevado devido à agitação do tubo de medida do ESR.

Muitos dos pacientes que têm AR têm um CBC hipochrómico[hypochromic], microcítico[microcytic CBC]. Provavelmente, isto acontece devido a uma inflamação causada pela AR que impede o uso pleno do ferro pela medula óssea. Este tipo de anemia NÃO responde a uma terapia de ferro. Os pacientes que estão a tomar ferro e que não necessitam dele, podem piorar já que serve como um oxidante potente de stress.

FIBROMIALGIA

Deve-se ser muito sensível a este problema clínico quando se trata pacientes com AR. Frequentemente é uma condição complicada. Muitas vezes os pacientes confundem a dor da fibromalgia como uma crise da sua artrite(flare-up). Precisa-se tratar agressivamente este problema. Se este problema é ignorado, a probabilidade de tratar a artrite com sucesso é significativamente diminuída.

A fibromialgia é um problema muito comum. Alguns peritos acreditam que 5% das pessoas são afectadas por ela. Mais de 12% dos pacientes do Departamento de Medicina Física e Reabilitação da Clínica de Mayo sofrem deste problema. É a terceira diagnose mais comum dos reumatologistas na classificação de pacientes. A fibromialgia frequentemente afecta cinco vezes mais as mulheres do que os homens.

SINAIS E SINTOMAS

Uma das características principais da fibromialgia é a rigidez matutina, fadiga e múltiplas áreas sensíveis em localizações típicas. A maioria dos pacientes com fibromialgia queixam-se de dor em muitas áreas do corpo, com uma média de seis a nove localizações. Embora a dor habitualmente seja sentida por todo o corpo, é muito mais proeminente no pescoço, ombros, cotovelos, quadris, joelhos e nas costas. Os pontos sensíveis são geralmente simétricos, em ambos os lados do corpo. As áreas sensíveis são normalmente pequenas (uma polegada de diâmetro) e profundamente dentro do músculo. Elas são frequentemente localizadas nos locais que são ligeiramente sensíveis em pessoas normais. Porém, pacientes com fibromialgia diferem, sendo mais sensíveis nestes locais do que as pessoas normais. Apertando firmemente o dedo polegar (somente passado do ponto onde a unha fica esbranquiçada) sobre o cotovelo externo, causará normalmente uma vaga sensação de desconforto. Os pacientes com fibromialgia experimentam muito mais dor e frequentemente retiram involuntariamente o braço.

Mais de 70% dos pacientes descrevem a sua dor como sendo profunda e rigidez muscular. Vulgarmente é relativamente constante de momento para momento, mas certas posições ou movimentos podem piorar momentaneamente a dor. Outros termos usados para descrever a dor é: persistente e entorpecida. É muito raro haver dor aguda ou intermitente. Pacientes que têm fibromialgia frequentemente queixam-se que súbitos ruídos altos pioram a sua dor. A rigidez generalizada da fibromialgia não diminui com a actividade, ao contrário da rigidez da artrite reumatóide que diminui com o avanço do dia.

Apesar da falta de testes laboratoriais anormais, os pacientes podem sofrer de considerável desconforto. A fadiga é bastante comum e severa que restringe as actividades de trabalho e recreio. Os pacientes normalmente experimentam fadiga ao nascer do sol e queixam-se de estarem mais cansados quando despertam do que quando vão para a cama à noite. Mais de 90% dos pacientes acreditam que a dor, rigidez e fadiga pioram com o frio e com o tempo húmido. Esgotamento, ansiedade e stress também são factores a ter em conta. Muitas pessoas acham que locais e focos aquecidos, tais como banhos quentes, chuveiros ou aquecedores, dá-lhes um pouco de alívio. Também há uma tendência para a dor melhorar no verão, com actividade moderada ou com repouso.

Alguns pacientes sinalizam o início dos seus sintomas com algum evento passado marcante que lhes tenha acontecido e que lhes tenha provocado lesões, que pode ter sido uma queda, um acidente de viação, ou até uma lesão contraída ao fazer desporto. Outros acham que os sintomas começaram devido a uma situação de forte stress ou evento emocional, como morte de algum familiar, divórcio, perda de trabalho ou ocorrência semelhante.

LOCALIZAÇÃO DA DOR

Os pacientes com fibromialgia têm dor em pelo menos 11 dos seguintes 18 locais sensíveis (um em cada lado do corpo):

1. Base do crânio onde o músculo suboccipital se insere.

2. Atrás na parte baixa do pescoço (espaço inter-transverso anterior de C5-C7).

3. Ponto central dos ombros superiores (trapezius).

4. Na parte de trás no meio da omoplata.

5. No tórax onde a segunda costela se prende ao osso do peito (externo).

6. Uma polegada abaixo na parte de fora de cada cotovelo (epicondile lateral).

7. Quadrante exterior superior das nádegas.

8. Justo atrás do inchaço no osso superior da perna, debaixo do quadril

(trochanteric prominence).

9. Na parte interior de ambos os joelhos (gordura mediana protectora próxima da

linha da junta [medial fat pads proximal to the joint line]).

TRATAMENTO DE FIBROMIALGIA

Há um conjunto persuasivo de evidências emergentes que indicam que os pacientes com fibromialgia são fisicamente impróprios em termos de resistência contínua. Alguns estudos mostram que programas de treino cardiovasculares podem diminuir dores da fibromialgia até 75%. Ter um sono repousado também é essencial para uma melhoria. Muitas vezes, a melhoria do corpo (através de exercícios, dieta, etc.) também corrige as perturbações do sono. Muitos médicos da medicina ambiental acreditam que alergias podem ser outro factor significativo que contribui para este problema. Isto é especialmente provável se o paciente tem outros sintomas alérgicos. Técnicas de neutralização da provocação parecem ser muito mais efectivas que os tratamentos tradicionais de alergia e aceleram a melhoria clínica da fibromialgia e AR. Infelizmente qualquer dose de prednisona impede testes de pele durante três meses. Pode-se também considerar alergias a certos alimentos como uma possível etiologia. Restrição ao leite, inclusive sorvetes e queijos, às vezes é útil. Evitar trigo, milho, ovos e evitar soja, também são úteis. Se a pessoa precisa de ajuda médica nesta área, médicos treinados em Medicina Ambiental podem ser consultados para testes de uma forma modificada de neutralização da provocação da pele que seja especialmente efectiva. Membros de sua área podem ser encontrados contactando-se a Academia Americana de Medicina Ambiental pelo telefone 913-642-6062. Igualmente, existem algumas intervenções simples usando técnicas que se chamam Modificação Total do Corpo [Total Body Modification TBM] e que pode ser contactado pelo telefone 800.243.4826, ou a Técnica Neuro Emocional (NET), com o telefone 800.638.1411, que podem ajudar a aliviar o problema rapidamente.

EXERCÍCIOS PARA A ARTRITE REUMATÓIDE (AR)

É muito importante exercitar ou incrementar os músculos das articulações que não suportam peso. Peritos dizem que o seu desuso resulta numa atrofia do músculo e fraqueza. Adicionalmente, a imobilidade pode resultar em contraturas das juntas e perda de capacidade dos movimentos ou range of motion (ROM). Exercícios de ROM activos são preferidos em relação aos passivos. Há alguma evidência que exercícios passivos de ROM aumentam o número de células brancas [white blood cells] nas articulações. Se a articulação estiver rígida e adormecida, antes de exercitá-la, deve-se estirar e aplicar calor antes do exercício. Se a articulação está inchada, a aplicação de 10 minutos de gelo antes de exercício será útil.

A articulação inflamada é muito vulnerável a danos por exercícios impróprios, assim deve-se ser cauteloso. Pessoas com artrite têm que estabelecer um equilíbrio delicado entre o repouso e actividade. Elas têm que evitar actividades que agravem dores nas juntas. Deve-se evitar, portanto, qualquer exercício que "violente" uma articulação significativamente instável. Uma boa regra para ter em mente é que, se a dor dura mais de uma hora depois de parar o exercício, o paciente deveria reduzir a velocidade ou deveria escolher uma outra forma de exercício. Seria bom também usar mecanismos adequados para se diminuir a pressão nas articulações afectadas. É importante o paciente ficar com a noção da importância capital do uso destes equipamentos de apoio, já que muitos pacientes preferem não os usar, o que vai trazer facturas na sua saúde muito rapidamente. A Fundação de Artrite tem um livro, "Guide to Independent Living" (Guia para uma vida independente) onde os pacientes podem obter um leque de informações importantes sobre este assunto. Claro que é importante manter uma boa aptidão cardiovascular. Caminhar com a ajuda de sapatos apropriados também é outra consideração importante.

CAUSA INFECCIOSA DA ARTRITE REUMATÓIDE

É bastante claro que a auto-imunidade representa um papel preponderante na progressão da AR. A maioria dos pesquisadores de reumatologia acredita que um agente infeccioso é o causador da AR. Há pouco acordo sobre o organismo envolvido. Investigadores propuseram os seguintes agentes infecciosos: vírus linfotrópico Tipo I da célula-T humana[human T-cell limphotropic virus Type 1], vírus da rubéola, citomegalovirus, vírus da herpes e micoplasma. Esta revisão estará enfocada na evidência que apoia a hipótese de que o micoplasma é o agente etiológico comum da artrite reumatóide.

Micoplasmas são os menores prokariotes que se podem reproduzir. Eles diferem das bactérias clássicas por faltar as estruturas rígidas da parede da célula e são os menores organismos conhecidos capazes de existência extra-celular. Considera-se que eles parasitam os humanos, animais e plantas. Em 1939, o Dr. Sabin, o descobridor da vacina contra o pólio, foi o primeiro a informar de uma artrite crónica em ratos causada por um micoplasma. Ele sugeriu que a artrite reumatóide humana pudesse ser causada por este agente. O reumatologista Dr. Thomas Brown trabalhou junto com o Dr. Sabin no Instituto Rockerfeller. O Dr. Brown foi treinado no Hospital John Hopkins, depois foi chefe do departamento de medicamentos na Escola Médica George Washington, antes de ser presidente do Instituto de Artrite em Arlington, Virgínia. O Dr. Brown foi um forte defensor da teoria infecciosa do micoplasma durante os últimos cinquenta anos.

CULTIVAR MICOPLASMAS OBTIDOS DAS ARTICULAÇÕES

Os micoplasmas têm uma limitada capacidade biosintética e são muito difíceis de cultivar e de crescer em tecidos sinoviais. Eles requerem um meio de crescimento complexo ou uma relação parasitária íntima com as células animais. Isto levou a que houvesse muitos fracassos dos investigadores no seu isolamento do tecido artrítico. Na artrite reactiva, devido a outros microorganismos, no lugar de organismos viáveis, complexos imunes localizam-se nas articulações. O agente infeccioso está realmente presente noutro local. Alguns investigadores acreditam que o organismo que se liga a um complexo imune, causa dificuldade na obtenção de culturas positivas de micoplasmas. Apesar desta dificuldade, alguns investigadores isolaram, com sucesso, micoplasmas de tecidos sinoviais de pacientes com artrite reumatóide. Um grupo britânico usou um teste de inibição de migração de leucócitos e encontrou dois terços dos seus pacientes de AR infectados com Micoplasma "fermentes". Estes resultados são impressionantes uma vez que não incluíram micoplasmas prevalecentes mais fortes tais como M. salivarium, M. ovale, M. hominis e M. pneumonia.

Um investigador finlandês encontrou uma incidência de 100% no isolamento de micoplasmas de 27 sinoviais reumatóides usando uma técnica de cultura modificada. Nenhum dos tecidos não-reumatóide rendeu qualquer micoplasma. O mesmo investigador usou uma técnica de hemoglutinação indirecta e reportou anticorpos de micoplasmas em 53% dos pacientes com AR definida. Usando técnicas semelhantes, outros investigadores cultivaram micoplasmas entre 80 - 100% da sua população de teste.

Algumas infecções respiratórias de micoplasmas são seguidas por AR. Um estudo de mais de 1000 pacientes pôde identificar artrite em quase 1% dos pacientes. Estas infecções podem ser associadas a um factor Reumatóide positivo. Isto constitui um apoio adicional à teoria do micoplasma como agente etiológico para a AR. Infecções de micoplasma genitais humanos também causaram artrite séptica.

Investigadores de Harvard puderam cultivar micoplasma ou um organismo similar, Ureaplasma urealiticum, de 63% de pacientes femininas com SLE e somente 4% de pacientes com o Sindrome de Fadiga Crónica ou CFS [Chronic Fatigue Syndrome]. Os investigadores escolheram CFS porque estes pacientes compartilham sintomas semelhantes aos do SLE, tais como fadiga, artralgias e mialgias [arthralgias and myalgias].

EVIDÊNCIA ANIMAL

O espectro completo das respostas imunes da AR humana (produção de linfoquina, reatividade de linfócitos alterada, deposição de complexo imune, imunidade célula-mediada [cell-mediated immunity], e o desenvolvimento de reacções auto-imunes também acontece nos animais que foram infectados com micoplasma. Investigadores implicaram pelo menos 31 diferentes espécies de micoplasmas. O micoplasma pode produzir artrite experimental em animais após três dias ou meses. O tempo parece depender da dose dada e da virulência do organismo. O micoplasma produz uma artrite crónica em animais que se parece notavelmente semelhante à artrite reumatóide humana. Os micoplasmas artritogénicos causam inflamação nas articulações dos animais por vários mecanismos. Eles induzem citotoxicidade não-específica dos linfócitos [nonspecific lymphocyte cytotoxicity] e anticorpos antilinfócitos [antilymphocyte antibodis], assim como também o factor Reumatóide. Ou multiplicam-se directamente dentro das articulações ou iniciam uma intensa resposta imune local. O micoplasma claramente causa artrite crónica nos ratos, pássaros, suínos, ovelhas, porcos, cabras, gado e coelhos. A artrite parece ser o resultado directo da infecção das juntas com organismos micoplasmas desenvolvidos em cultura.

Os gorilas têm reacções de tecido mais parecidas com as do homem do que qualquer outro animal. Os investigadores mostraram que o micoplasma podem precipitar uma enfermidade reumatóide nos gorilas. Um estudo demonstrou que antígenes [antigens] de micoplasma encontram-se em complexos imunes dos gorilas. O IgG humano e do gorila são muito parecidos e expressam factores Reumatóides quase idênticos em ambos (anticorpos IgM anti-IgG). O estudo mostrou que quando o micoplasma liga-se ao IgG pode causar uma mudança conformacional. Esta mudança conformacional resulta num anticorpo anti-IgG que pode estimular então uma resposta auto-imune.

PORQUE É QUE A CIÊNCIA USA A MINOCICLINA (MINOCIN)?

Se o micoplasma é um factor de causa da AR, então deve-se esperar que medicamentos do tipo da tetraciclina tenham uma capacidade de algum tipo de melhoria na doença. A actividade do colagenase [collagenase] aumenta naqueles que têm AR e provavelmente assume um papel importante na sua causa. Os investigadores demonstraram que a tetraciclina e a minociclina impedem os leucócitos, o macrophage e o colagenáseo sinovial.

Há outros aspectos da tetraciclina que podem ter um papel importante na luta contra a AR. Os investigadores chegaram à conclusão que a tetraciclina e a minociclina parecem retardar a extensiva decomposição dos tecidos conectivos e a reabsorção dos ossos. É também possível que a tetraciclina ajude na melhoria da doença reumatóide já que reduz a demora da resposta hipersensitiva.

A minociclina é um antibiótico mais efectivo do que tetraciclina e tem melhor penetração nos tecidos. Esta característica bastante importante tem levado a que cada vez mais se utilize este antibiótico em vez da tetraciclina, no tratamento da AR. A minociclina também pode beneficiar os pacientes com AR devido às suas propriedades inmunomoduladoras e inmunospressivas. Estudos realizados in-vitro demonstraram uma [decreased neutrophil production of reactive oxigen intermediates along with diminished neutrophil chemotaxis and phagocytis]. Os investigadores demonstraram que a minociclina reduz a incidência de uma sinovitis severa nos animais com artrite que foram estudados. A melhoria é independente ao efeito da minociclina no colagenose. A minociclina também mostra aumentar as concentrações de cálcio intracelular que impedem as céculas-T.

As pessoas que têm um complexo histocompatível da Classe II maior (MHC) DR4 parecem ter mais disposição de contrair a AR. É provável que o agente infeccioso trabalhe de alguma forma em conjunto com este antigene específico e que possa, assim, causar a precipitação da manifestação da AR. É bastante claro a função das céculas-T nesta acção conjunta. É possível que a minociclina actue na alteração do fluxo de cálcio da cécula-T e a expressão da cécula-T derivada da proteína unida com o colagenose [... by altering T cell calcium flux and the expression of T cell derived from collagen binding protein]. Os investigadores também usaram a minociclina com muito êxito para curar a artrite e o adormecimento matutino em pacientes que padecem do Síndrome de Reiter.

ESTUDOS CLÍNICOS

Em 1970, investigadores da Universidade de Boston conduziram um pequeno estudo randomizado placebo-controlado para determinar se a tetraciclina trataria a AR. Foram usadas, neste estudo, 250 mg de tetraciclina ao dia. O estudo não mostrou nenhuma melhoria depois de um ano de tratamento com tetraciclina. Há vários factores que podem ter contribuído para o fracasso em se tentar demonstrar qualquer benefício. O estudo apenas usou 27 pacientes num estudo de um ano, e só 12 receberam tetraciclina. Um dos factores poderia ter estado naqueles pacientes que não tomaram tetraciclina. Adicionalmente, nenhum dos pacientes teve artrite severa e foram excluídos do estudo os pacientes que estivessem em qualquer terapia de anti-remitiva.

Investigadores finlandeses usaram limeciclina para tratar a artrite reactiva nas infecções do tipo chlamidia trachomatous. O estudo comparou o efeito do medicamento em pacientes com duas outras infecções de artrite reativa: Yersinia e Campilobacter. A limeciclina produziu um curso menor da enfermidade nos pacientes de artrite induzida por Chlamidia, mas não surtiu nenhum efeito nas outras infecções de artrite reactiva. Os investigadores publicaram mais tarde os seus resultados que sugeriam que a limeciclina alcançou os seus efeitos por acções não-antimicrobiais. Especularam que funcionou prevenindo a activação oxidativa da colagenose.

Breedveld publicou o primeiro estudo de minociclina para o tratamento das artrites reumatóides animal e humana. No primeiro estudo humano publicado, Breedveld tratou dez pacientes num estudo aberto durante 16 semanas, usando uma dose muito alta de 400 mg por dia. A maioria dos pacientes teve efeitos colaterais vestibulares resultantes desta dose. Porém todos os pacientes mostraram benefícios do tratamento. Breedveld decidiu, então, fazer um segundo estudo do qual resultaram, também, resultados muito positivos e impressionantes. Este foi um estudo randomizado de 26 semanas duplo-cego placebo-controlado com minociclina em 80 pacientes, que foram tratados com 200 mg duas vezes ao dia. O índice articular de Ritchie e o número de articulações inchadas melhorou significativamente (p < 0.05) mais no grupo de minociclina que no grupo de placebo.

Em Israel, investigadores estudaram 18 pacientes com AR severa durante 48 semanas. Estes pacientes tinham fracassado aquando o uso de dois outros DMARD. Então, deixaram de tomar todos os agentes DMARD e foi-lhes administrado 100 mg de minociclina, duas vezes ao dia. Seis pacientes não completaram o estudo, três retiraram-se por causa da falta de melhoria, e três tiveram efeitos colaterais de vertigem ou leucopenia. Todos os pacientes que completaram o estudo melhoraram. Três tiveram remissão completa, três tiveram melhoria significativa maior que 50% e seis, uma melhora moderada de 25% no número de articulações activas e na rigidez matinal.

A tentativa MIRA nos Estados Unidos foi uma tentativa randomizada duplo-cego placebo controlada, feita em seis centros universitários, envolvendo 200 pacientes durante quase um ano. A dosagem usada (100 mg duas vezes diariamente) era muito mais alta e provavelmente menos efectiva do que a que a maioria dos clínicos actualmente usa. Também não foi empregado qualquer antibiótico adicional ou regimes nutricionais, contudo 55% dos pacientes melhoraram. Este estudo finalmente providenciou a "prova" que muitos clínicos tradicionais exigiam antes de considerar seriamente este tratamento como um regime alternativo para a AR.

CRITÉRIOS PARA A CLASSIFICAÇÃO DA ARTRITE REUMATÓIDE

Rigidez matutina.

Rigidez matutina em e ao redor das articulações que perduram pelo menos uma hora antes que a melhoria máxima seja notável.

Artrite de três ou mais articulações.

Pelo menos três áreas tiveram simultaneamente tecidos inchados ou fluído (não crescimento ósseo) observado por um médico.

Existem 14 articulações possíveis: PIP direito ou esquerdo, MCP, pulso, cotovelos, joelhos, tornozelos, e articulações MTP.

Artrite das articulações ou juntas das mãos.

Pelo menos uma área inchada como acima no pulso, MCP ou articulação PIP.

Artrite simétrica:

Envolvimento simultâneo das mesmas áreas de articulação em ambos os lados do corpo (envolvimento bilateral dos PIPs, MCPs, ou MTPs) embora não demonstrem uma simetria total. Falta de simetria não é suficiente para descartar a diagnose de AR.

Nódulos Reumatóides:

Nódulos subcutâneos em cima de proeminências ósseas, ou na superfície exterior, ou nas regiões opostas à articulação. Só aproximadamente 25% dos pacientes com AR desenvolvem nódulos e normalmente quando a doença está muito avançada.

Factor Soro Reumatóide [Serum rheumatoid factor]:

Demonstração de quantias anormais de soro Factor Reumatóide obtidas por qualquer método que tenha sido positivo em menos de 5% de amostras de controle normais. Este teste apenas é positivo 30-40% do tempo nos meses iniciais da AR.

Mudanças Radiologicas:

Mudanças Radiologicas típicas da artrite reumatóide nos Raios-X das mão e dos pulsos que precisam incluir erosões ou descalcificação óssea inequívoca localizada ou mais marcadamente nas adjacências das articulações envolvidas ( Somente a mudança ósteo-artrítica não conta).

Nota:

Os pacientes têm que satisfazer pelo menos quatro destes sete critérios mencionados. Qualquer um dos critérios de 1 a 4 devem estar presentes pelo menos durante 6 semanas. Pacientes com duas diagnoses clínicas não são excluídos. Designações como artrite reumatóide clássica, definida, ou provável, não devem feitas.

Chave: MCP: Articulação metacarpo-falangeal; MTP: articulação

metatarso-falangeal; PA: posterior-anterior; PIP: articulação inter-falangeal

proximal.

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